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原标题：厦门市DIP医保校阅获世界试点城市评估第一（引题）葡京娱乐体育

病院“挣分值”医保患者看病更省钱（主题）

编者按：

医保基金是老匹夫的救命钱，为用好、管好医保基金，科罚老匹夫看病难、看病贵等问题，厦门市医保局自组建以来，在省医保局的指导下，骁勇创新，概括施策，分辩从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成校阅，慢慢探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保当代化治理模式。

近日，省委校阅办微信公众号开设的“校阅典型·示范引颈”专栏，对“厦门‘三位一体’医保当代化治理模式”进行推介。

此前，省委校阅办在全省范围组织评比出2022年福建省校阅典型案例25个。勾通实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，省委校阅办微信公众号开设“校阅典型·示范引颈”专栏，分批刊发推介筹商案例。

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管用高效的医保支付，是医保校阅最中枢的领域，是保险寰球获取优质医药管事、携带医疗资源合理建立、提高医保基金使用后果的关键机制。

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动作医保支付校阅探索，厦门创新支付告戒，在入院及门诊全领域领先建立“总数预算下点数法”支付机制，确保基金分拨的科学合理。

具体来说，厦门通过在世界首创一个病种目次库、一套分值付费设施、一套支付考查评价体系、一支大家库的“四个一”旅途，作念到医保支付额度预算精打细算，让病院、医师凭业务才智“挣分值”，并配套相应的激励拘谨评价机制，从而杀青病院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门自我创新，去除解放裁量权，只制定评价规定，是关键中的关键。

近期，国度医保局通报世界101个医保支付校阅试点城市第一轮交叉评估情况，厦门市DIP（按病种分值付费）校阅概括评估成绩，在世界71个DIP付费试点城市中位列第一，为国度DIP付费校阅孝敬了“厦门告戒”。

精打细算，幸免基金穿底

前不久，市民林碧珍到厦门大学从属第一病院消化中心，念念让医师作念一下肠胃镜搜检。主任医师详备诊察后，合计她的情况并不需要作念这项搜检，提倡她先服些药望望，别花冤枉钱。

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近两年，和林女士有着相似看病资格的患者越来越多。但鲜有东谈主知谈，偷偷瘦身的病院搜检，收货于厦门市探索的医保支付DIP校阅。

“DIP校阅并不获胜面向患者，因此患者在就医诊疗历程中可能莫得那么直不雅的感受。”厦门市医保中心副主任王菁菁说，DIP医保支付校阅，全称是区域点数法总数预算和按病种分值付费，转变的是医保部门对医疗机构的支付规定，“对参保患者来说，支付方式、报销比例都莫得变化，却不错转折地影响患者的看病钱”。

DIP校阅之前，医保付费是按神气付费，无论患者得了什么病，作念一项搜检、开一个药方、用一盒药品，一项一个用度，累加付费。换言之，病东谈主治疗神气越多，病院收入越多，这就容易形成病院轻症入院、微恙大治、瓦解入院、基金铺张等问题。

厦门市医保局局长花育明说，此前，厦门医保基金将预算额度获胜分拨到各家病院，对各家病院进行总数适度，“病院一朝医保额度接近用完，重病患者可能会被拒收，从而激发社会矛盾”。

2017年，厦门市医保局缔造后，创新性引入“零基预算”理念，建立起以“区域总数预算”为中枢的医保支付体系，全市统筹区内揣测600余家定点医疗机构一都纳入区域总数预算。换句话说，通盘厦门设定为一个医保支付预算总数，不再对单个病院的医保额度设限，岁首就凭据基金收入情况以收定支、精打细算，确保杀青医保基金出入年度均衡、略有结余。

在73集团军病院卫勤处医保办主任李愉看来，通过区域总数预算，既从宏不雅上适度了统筹区医疗用度的增长鸿沟，幸免医保基金穿底，又对单家医疗机构医疗用度不名额，尊重医疗机构料理自主权。

公谈竞争，病院凭业务才智“挣分值”

DIP校阅波及的是医保基金支付规定的转变。厦门弘爱病院副院长许树根说，校阅后，每家医疗机构以致每个医师或者得到若干医保额度，变得愈加公谈，全凭要领了。

据先容，厦门把医疗机构收治的入院病种、医师责任量、医疗机构管事量都滚动为分值，医疗机构级别、类别不同，对应的分值也不同。然后，就跟挣工分一样，病院、医师平方就“挣分值”，到了年终，医保部门再凭据全市预算总数、分值总量筹商分值单价，再由此筹商出各医疗机构年度可分拨的基金总数。

概括计划全市参保东谈主入院、门诊就医需求及历史组成，厦门按门诊和入院两大类别，分辩筹商分值。

在入院方面，全面践诺病种分值付费。厦门对此前近三年全市120余万份出院病例进行整合清理，按照“疾病会诊+治疗方式”共性特征进行客不雅分类和聚类组合，并凭据疾病治疗难度与历史用度情况，设定全市6458个入院病种相应支付分值，大病分值高、微恙分值低。

并吞病种，由于治疗方式不同，所对应的分值也不同。举例，雷同会诊为肺部继发性恶性肿瘤，有无谓手术的，有需要肺穿刺活检的，也有进行胸腔镜下肺楔形切除术，还有行经皮肺病损射频消融术的。因此，所对应的分值判袂也很大，最低的才273.75，最高的则为681.90。

鄙人层医疗机构门诊，世界首创医疗管事才智分值付费。全市医师门诊日均责任量设为基准支付点数，通过医师“刷脸”审定现实管事时长。医师现实责任量越多，则医疗机构管事才智越强，获取的相应分值也越多，年底分拨额度就越高。关于医师职称、执业类别及机构区域、类别等影响成分，还意见过统共进行相反化调遣。

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“分值一分若干钱，医疗机构盈亏情况怎样，不到年底算帐谁都无法知谈。”许树根说，这么治疗神气增多就不虞味着病院收入会提高，以致有可能耗费。独一不错详情的是，分值越多，相应可分拨到的医保额度就越大，况兼，哪家病院水平越高，手术期间短、耗材更少、老本管控越好，就越能盈利。

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仍以肺部继发性恶性肿瘤患者为例。A、B两家病院都经受经皮肺病损射频消融术治疗，分值都为681.9，年终分拨到的医保基金即是一样的。假定分拨到的医保基金都是5万元，A病院由于时候水平更高，耗材更少，现实老本适度在4万元，就有1万元盈利；而B病院因为水平较差，手术耗时更长，耗材又更贵，现实老本跨越5万元，超出部分即是病院耗费，医保基金是不支付的。

“从这个酷爱上看，厦门的DIP有点类似打包付费，一个病种疏通治疗方式下就一个合资的分值，无论历程中作念了若干次搜检，用了若干药，分值不变。”许树根说，这意味着校阅后，病院的收入只和疾病会诊和治疗方式相关，与诊疗收费神气无关，病院的利润则与诊疗现实老本负筹商。因此，病院要从范围扩张型向质料效益型鼎新，弃取主义例范诊疗行为、适度老本、幸免过度医疗、镌汰入院期间，并挪动科室和医师合理诊疗的积极性。

“DIP后，大处方、大搜检、铺张耗材都成了病院的老本，而不是病院的利润。”许树根说，DIP即是一个指挥棒，让病院主动适度老本，让医师多计划怎样少搜检、少开药、早治疗，让医疗行为回想治疗的初心和实质。在他看来，DIP医保支付校阅后，从机制上保证了公谈竞争，促进区域内同等第病院密致化料理水和蔼病种运营才智的良性竞争，让医保患者以更相宜的价钱享受到更优质的医疗管事。

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接济后果，建立奖励拘谨机制

不外，按病种分值付费，彰着不利于弥远入院病东谈主。

为破解弥远入院病东谈主被推诿的穷困，厦门市对神经病、癌症晚期治疗等日均用度牢固且需弥远入院的8个病种，单独经受床日付费方式，瓦解入院投诉大幅减少。

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厦门还建立大家评价机制，对诸如单次入院超20万元等用度较高的罕见病例，交由大家进行特例评价给以优先保险，灵验科罚大病瓦解或大病不治问题。同期，建立涵盖医疗用度适度、医疗质料料理、期间破钞指数、用度破钞指数、搜检化验增长、高难度手术占比、参保东谈主持事等在内的10余个概括性绩效评估方针，哄骗大数据对方针进行横、纵向对比，并将收尾应用于医保基金总数预算分拨及调遣，若机构医疗用度增长过快、医疗管事质料欠安，则其医保基金总数预算分拨权重相应下调。

不仅如斯，厦门还建立以概括反馈机构收治患者疾病复杂进程及治疗难度（“CMI指数”）为基础的统共调整机制，携带大型医疗机构愈加眷注急危新重疾病的治疗及水平接济，形成错位发展。同期，探索门诊超支动态赔偿机制，转变超支“一刀切”的传统赔偿模式，在超支赔偿调遣金内重心保险集采、国谈药品及治疗费等医疗时候管事类神气，对搜检费、化验费的超支赔偿给以调减，杀青“重时候、重劳务、轻开发”的料理导向。

校阅扭转了按管事神气支付带来的供方老本价钱延长倾向，行业内慢慢形成“重劳务、重时候、重老本”的发展共鸣；同期，以下层病种开发和基于病种权重的CMI指数为握手，终结大小通吃表象，全市CMI指数较现实付费前接济0.02，鼓舞建立健全分级分层分流的疾病救治体系，接济医疗救治后果。

校阅后，杀青医保基金建立愈加公谈、密致、精确，在保证基金安全可控的同期，全面撤废医保基金划拨历程中可能存在的寻租风险。全市医疗费开销无间快速增长的趋势得到扭转，全市定点医药机构医保用度增幅由校阅前的19.29%降至年平均9.19%。全市医疗管事才智权贵接济，土产货参保东谈主转外就医东谈主数下落27%。患者被出院、瓦解入院等问题得到彰着改善，投诉量减少90%。寰球就医背负下落，全市员工、住户就医现款私费的比例分辩下落3.12%、4.02%。

值得一提的是，在靠近医疗机构大幅增多、医疗用度不休增长、东谈主口老龄化加重、减税降费等多重成分类似影响，医保基金收少支多的形式下，近6年来，厦门市医保基金扭转了此前鸠合多年出现当期耗费的时势，杀青了年度出入均衡、略有结余；在确保参保东谈主享受医疗保险管事不变的前提下，每年爽朗医保基金开销超5亿元。

2020年葡京娱乐体育，厦门被评为国度DIP付费试点城市。2021年，被评为国度DIP付费示范点城市。